Veille Bibliographique pour le site GFRS – Résumé par Annalisa VILLA
Management of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: from classical treatments to new horizons
Annalisa Villa, Sébastien Sanges, Vincent Sobanski, Nicolas Lamblin, Edoardo Rosato, Laurent Godinas, Eric Hachulla, Marion Delcroix, David Montani, David Launay. Eur Respir Rev 2026 Feb 18;35(179):250137.
Introduction
L’hypertension artérielle pulmonaire associée à la sclérodermie systémique (HTAP-ScS) est une affection grave et progressive caractérisée par une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires (RVP), une élévation de la pression artérielle pulmonaire. Comparée à l’hypertension artérielle pulmonaire idiopathique (HTAPi), l’HTAP-ScS présente une évolution plus agressive, une réponse réduite au traitement et un pronostic sombre. Les approches thérapeutiques actuelles sont extrapolées des études sur l’HTAPi, malgré les mécanismes physiopathologiques spécifiques et les comorbidités associées à la ScS. Cet article vise à réaliser une revue systématique de la littérature concernant la prise en charge de l’HTAP-ScS, en identifiant les limites actuelles des connaissances et les priorités de futures recherches.
Méthodes
Il s’agit d’une revue systématique de la littérature, réalisée selon les recommandations PRISMA, incluant les études publiées entre 1970 et 2024 sur PubMed. Les études portant sur l’HTAP associée aux connectivites (HTAP-CTD), et plus particulièrement sur la HTAP-ScS, ont été analysées. Quatre domaines thérapeutiques ont été explorés : les thérapies conventionnelles de l’HTAP, les traitements immunosuppresseurs, les thérapies ciblant des voies moléculaires alternatives et les procédures interventionnelles/chirurgicales.
Résultats
Au total, 238 études ont été recensées. Les essais portant sur les traitements conventionnels de l’HTAP, ciblant les voies de l’oxyde nitrique, de l’endothéline et de la prostacycline, incluaient une proportion médiane globale de 35% de patients atteints d’HTAP-CTD. Des données spécifiques à l’HTAP-ScS ont été trouvées pour sildénafil, bosentan, iloprost et époprosténol. Les traitements combinés constituaient le traitement de première intention pour la majorité des patients atteints d’HTAP, avec des données spécifiques pour HTAP-ScS/CTD pour la bithérapie ambrisentan/tadalafil et bosentan/sildénafil et l’époprosténol en traitement d’appoint. Globalement, les médicaments conventionnels ont montré des effets bénéfiques, bien que les réponses chez les patients HTAP-ScS étaient moins favorables que dans l’HTAPi. Les traitements immunosuppresseurs, malgré leur bénéfice dans d’autres HTAP-CTD, comme le lupus érythémateux systémique, n’étaient pas efficaces dans l’HTAP-ScS. Le sotatercept, un traitement émergent, ligand sélectif de la superfamille du TGF-β, inhibiteur de la voie de signalisation de l’activine, qui rééquilibre les voies antiprolifératives et pro-prolifératives, a montré des résultats remarquables en améliorant les paramètres cliniques et hémodynamiques chez les patients HTAP. Cependant, les effets secondaires, tels que les télangiectasies, doivent être évalués dans le cadre d’analyses post-hoc sur la HTAP-ScS. Les voies dérégulées et les cibles des stratégies thérapeutiques conventionnelles et innovantes sont présentées dans la Fig 1.
Des interventions telles que la dénervation de l’artère pulmonaire et la septostomie auriculaire ont apporté des bénéfices symptomatiques et hémodynamiques dans certains cas sévères. La transplantation pulmonaire reste une option importante pour les formes avancées de la maladie, avec des taux de survie comparables chez les patients atteints de ScS par rapport aux autres indications. Cependant, les résultats sont moins favorables pour l’indication de transplantation pour HTAP par rapport à l’indication pour pneumopathie interstitielle, et le risque de complications est plus élevé chez les patients ScS, soulignent la complexité de cette option.
Discussion
Cette revue systématique révèle que les données actuelles sur la prise en charge de l’HTAP ne tiennent pas suffisamment compte de l’hétérogénéité des patients HTAP-ScS.
La nature systémique de la ScS est insuffisamment prise en compte dans la plupart des essais cliniques. Les patients atteints de ScS présentent souvent une atteinte pulmonaire complexe, incluant une atteinte veino-occlusive pulmonaire, une pneumopathie interstitielle ou une cardiopathie gauche, ce qui complique la classification et la prise en charge.
Par ailleurs, les patients présentant des anomalies hémodynamiques légères sont sous-représentés dans les études cliniques sur l’HTAP. Cependant, en raison de l’évolution naturelle sévère de la HTAP-ScS, pour ces patients à haut risque, une surveillance étroite avec une intervention thérapeutique précoce doit être envisagée.
Sur la base des résultats de cette revue, des suggestions pratiques et des propositions fondées sur l’expérience pour la prise en charge des patients atteints de PAH-ScS sont présentées dans la Fig 2.
Conclusion
La prise en charge de la HTAP-ScS demeure complexe car les traitements actuels sont principalement adaptés des études sur l’HTAPi et ne répondent pas toujours pleinement aux spécificités de la ScS. Bien que les traitements conventionnels de l’HTAP améliorent les paramètres cliniques et hémodynamiques, leur efficacité est généralement moindre chez les patients HTAP-ScS. Les nouvelles thérapies moléculaires ciblées offrent des perspectives prometteuses mais nécessitent des investigations complémentaires. Cette revue souligne l’urgence de mener des essais cliniques dédiés spécifiquement aux populations atteintes de HTAP-ScS afin de développer des approches thérapeutiques plus personnalisées et efficaces.
Figure 1.
Figure 2.
Figures issues intégralement de l’article.
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